一、概述

目前中国已经颁布了《2014版中国麻醉学指南与专家共识》和《2017版中国麻醉学指南与专家共识》，后续还没有新的指南和共识

颁布。两版指南在肌松药和肌松拮抗剂的使用场景、药品种类和给与方法上基本一致。但是2017年的指南中对深度肌松单独进行了

阐述，对深肌松的目的和方法进行了详细的介绍，对肌松残留阻滞预防作了更详细的描述，以下就2017版指南与与共识中深肌松和

肌松残留阻滞预防进行探讨。

二、《2017版中国麻醉学指南与专家共识》对深肌松的描述

1、目的：

（1）腹腔镜手术时既能提供良好的窥视和操作空间，同时能降低气腹压，减少不良反应。

（2）避免颅内、喉部、中耳或眼部等精细手术时患者发生不自主的运动。

（3）避免纤维支气管镜下取肺组织活检时患者意外发生呛咳。

（4）避免精神病患者行电抽搐治疗时发生组织损伤。

2、方法

  麻醉诱导时静脉注射2倍ED95罗库溴铵或顺阿曲库铵能换得持续约30min深度肌松（PCT1-2），3倍ED95能获得持续约50min深度

肌松，此后每30min静脉注射罗库溴铵0.2mg/kg能维持深度肌松；静脉麻醉维持深度肌松时，持续静脉输注罗库溴铵的初始速率

为3-4mg/（kg.h），在PTC监测下逐步调整至维持深度肌松的适宜速率。手术结束时静脉注射舒更葡糖钠（布瑞亭）4mg/kg

后3-5min，TOF（T4/T1）恢复到0.9以上，能快速逆转罗库溴铵深度阻滞作用，使神经肌肉传导功能恢复正常。如以17μg/（kg.min）

的速率持续输注米库氯铵亦能维持深度肌松，术毕TOFr自然恢复到0.75约10-15min，神经肌肉传导功能也能够较快恢复。肌松药量效

反应存在明显个体差异，弱通过肌松药获得深度肌松，应加强肌松深度的密切监测，从而能及时调整肌松药剂量或输注速率，获得稳定

的深度阻滞。

三、《2017版中国麻醉学指南与专家共识》中关于肌松药残留阻滞作用的防治

尽管临床上已广泛应用中短效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松残留阻滞作用仍时有发生。2015年我国多中心调查

研究结果显示，各类全麻手术结束拔除气管内导管时的肌松残留发生率为36%，而全麻腹部手术结束拔除气管内导管时肌松残留发生率

高达57%，肌松残留严重者可危及生命。

1、肌松残留阻滞作用的危害

（1）呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症。

（2）舌和咽喉部肌无力，不能维持上呼吸道通畅；分泌物集聚，吞咽肌群协调功能未完全恢复正常，易导致上呼吸道梗阻，增加反流

误吸的风险。

（3）咳嗽无力，无法有效排除呼吸道内分泌物，引起术后肺部并发症。

（4）颈动脉体却养性通气反应受抑制，导致低氧血症。

（5）患者术后出现乏力，复视等不适征象。

2、肌松药残留阻滞作用的原因

（1）未能够根据患者病情特点和手术需求合理选用肌松药。

（2）长时间或多次应用中长时效非去极化肌松药。

（3）复合应用与肌松药有协同作用的药物。

（4）个体差异：老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长、

（5）低体温，水电解质紊乱及酸碱失衡，延长肌松药的代谢和排出，乙酰胆碱的合成和神经末梢乙酰胆碱囊泡释放受损。

（6）肝肾功能严重受损，导致体内肌松药代谢，清除障碍。

（7）神经肌肉疾病。

3、肌松药残留阻滞作用的评估

（1）肌松监测仪能够及时，客观和定量地了解肌松药是否存在残留阻滞作用。

早期认为TOFr＞0.7时肌松药的残留作用已经消除，但进一步研究证实呼吸肌对肌松药较不敏感，呼吸肌从肌松作用中回复较早，

当TOFr＞0.7时，呼吸功能已经基本回复，但咽喉部肌肉肌力恢复较晚，在TOFr≥0.9咽喉部肌肉的协调功能才能够不受损害。因

此，TOFr＜0.9提示存在肌松药残留阻滞作用。

（2）无肌松残留的临床指征

①意识清醒，呛咳和吞咽反射恢复；

②头能持续抬离枕头5s以上（反映肌肉强直收缩力）；

③呼吸平稳，呼吸频率10-20/min，最大吸气压≤-50cmH2O；

④PetCO2和PaCO2≤45mmHg。

上述4项为肌松药残留阻滞作用基本消除较为可靠的临床指征。

4、肌松药残留阻滞作用的预防

（1）根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给与能满足手术要求的最低剂量。

（2）改善患者全身情况，维持电解质和酸碱平衡正常。

（3）术毕无明确指征显示肌松药残留阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。

（4）拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射，呼吸道通畅度，肺泡通气量及氧合状态至少30min，

确保患者安全。

（5）监测肌力恢复情况，注意肌松药药效的个例差异。

5、非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗

（1）胆碱酯酶抑制剂：胆碱酯酶抑制剂新斯的明可抑制乙酰胆碱酯酶，增加神经肌肉接头部乙酰胆碱的浓度，竞争性拮抗非去极化肌

松药的残留阻滞作用；但同时会出现肠蠕动增强，分泌物增多，支气管痉挛和心率减慢等毒覃碱样胆碱能受体兴奋的不良反应，因此

需同时应用抗胆碱药。给与新斯的明时首选格隆溴铵，在我国常用阿托品。胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用的效果与其剂量和拮抗

时机密切相关。

①拮抗时机：通常给与中时效肌松药后30min以上，长时效肌松药1h以上，TOF计数≥2或开始有自住呼吸时拮抗剂送药残留阻滞作用。

②拮抗药剂量：新斯的明0.04-0.07mg/kg，最大剂量5mg，起效时间2min，达峰时间7-1min，作用持续时间2h。若用量偏小，则难

以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不完全，；但新斯的明的拮抗作用有封顶效应，不能无限增加其剂量，如果已经达最大剂量，再追加

时，既不能进一步拮抗非去极化肌松药残留作用，还会出现大剂量新斯的明的肌松效应以及可能出现胆碱能危象（睫状肌痉挛、心律失

常、冠状动脉痉挛）。因此已经给予最大剂量新斯的明后，若患者呼吸仍不能够满足要求，应进行有效的人工通气，认真分析影响肌松

药拮抗效果的原因，采取相应的措施，阿托品和新斯的明用同一注射器缓慢静脉注射，阿托品的剂量一般为新斯的明的半量或三分之一。

需跟进患者心率调整阿托品的剂量。静脉注射阿托品后10-30s起效，达峰时间12-16min，作用持续时间为4-6h，故给予拮抗药后患者心

率通常会增快。

③拮抗药使用注意事项

A、下列情况禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘，心率失常，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血，瓣膜严重狭窄；机械性肠根阻；尿路感染

或尿路梗阻；妊娠妇女；对溴化物过敏等；

B、下列情况禁用或慎用阿托品：痉挛性麻痹与脑损伤的小儿；心率失常，充血性心力衰竭，冠心病，二尖瓣狭窄；反流性食管炎；食管

与胃的运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾病等；

C、电解质异常和酸碱失衡、肾衰竭、高龄和同时接受肌松协同作用药物患者，新斯的明对肌松药残留阻滞作用的拮抗效果并不理想；

D、给与胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用后，需严密监测患者的肌力恢复情况，严防出现再箭毒化，特别是接受长时效或大剂量肌松药

时；

E、凡禁用胆碱酯酶抑制剂或抗胆碱药者，可选用甾类肌松药特异性拮抗剂（布瑞亭），在肌力未充分恢复之前应进行有效人工通气。

（2）布瑞亭（舒更葡糖钠）

布瑞亭是新型氨基甾类肌松药特异性拮抗剂，为修饰后的γ-环糊精。其以一个分子对一个分子的形式选择性，高亲和性地包裹罗库溴铵

或维库溴铵后，经肾脏排出，从而使血液和组织中的罗库溴铵或维库溴铵的浓度急剧下降，神经肌肉接头功能恢复常态。麻醉诱导后立

即逆转罗库溴铵极深阻滞时（PTC=0），需静脉注射布瑞亭16mg/kg；当罗库溴铵达到深度阻滞时（PTC=1-2），静脉注射布瑞亭

4mg/kg可立即终止罗库溴铵作用；当TOF监测T2再现时静脉注射布瑞亭2mg/kg，2min内TOFr可恢复到0.9；当TOFr=0.5时静脉注射

布瑞亭0.2mg/kg，亦可在2min内消除罗库溴铵残留阻滞作用。给与布瑞亭不需要伍用抗胆碱药，避免抗胆碱药可能引起的不良反应。

国外大量数据表明，在成人，儿童、老年以及肾衰竭、肺部或心脏疾病患者中，布瑞亭耐受性良好。布瑞亭对苄异喹啉类肌松药无拮抗

作用，如果给与布瑞亭后手术意外需要进行肌肉松弛，可使用苄异喹啉类肌松药。临床应用布瑞亭能够明显降低术后肌松药残留阻滞作

用的发生率，显著提高罗库溴铵和维库溴铵临床应用的安全性，同时也明显提高麻醉质量。

三、《2017版中国麻醉学指南与专家共识》对Aom0498临床应用的影响

从2017年颁布的指南中可以看出，对临床上深肌松应用进行了详细的指导，由于深肌松中肌松药的使用量较大，因此推荐同时使用肌松

拮抗剂布瑞亭，对患者的恢复可起到积极的作用，推荐手术结束时静脉注射舒更葡糖钠（布瑞亭）4mg/kg后3-5min，TOF（T4/T1）恢

复到0.9以上，能快速逆转罗库溴铵深度阻滞作用，使神经肌肉传导功能恢复正常。而其他胆碱酯酶抑制剂对深肌松无拮抗作用，因此深

肌松时必须使用布瑞亭，Aom0498与布瑞亭作用机制相同，因此在后续的临床使用中，也会得到相应的推广使用。

另外，2017版指南与共识也强调了肌松残留的危害，并提出在临床上已逐渐被认知，2015年我国多中心调查研究结果显示，各类全麻手

术结束拔除气管内导管时的肌松残留发生率为36%，而全麻腹部手术结束拔除气管内导管时肌松残留发生率高达57%，肌松残留严重者

可危及生命。因此，采用肌松拮抗剂在手术中的必要性越来越被临床医生认可并应用。

最后，传统的胆碱酯酶抑制剂新斯的明副作用较大，常需要伍用抗胆碱药物阿托品，且存在较多禁忌的情况，临床上再箭毒化发生率比

布瑞亭高，且不能拮抗深度肌松，在行深肌松的腹腔镜手术，肺组织活检手术，颅内、喉部、中耳或眼部等精细手术中发生肌松残留的

情况较大，而传统的肌松拮抗剂达不到理想的效果，布瑞亭可以再3-5min逆转肌松作用，使患者的恢复更快，更好，而且在胆碱酯酶抑

制剂禁忌的情况下均可选择布瑞亭作用肌松拮抗药物。

随着指南和共识中对手术中深肌松的应用和重视，及对布瑞亭的推荐使用，相信对后续Aom0498的临床应用和推广都将起到积极正面的

作用。

附表：肌松拮抗剂的研发进展

参考文献：1、《2017版中国麻醉学指南与专家共识》；

2、《2014版中国麻醉学指南与专家共识》